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社保团体门诊医疗保险条款

第一条 保险合同构成
  本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 投保范围

各类社会基本医疗保险参保（合）人及特定团体成员作为被保险人，由当地政府指定的部门作为投保人投保本保险。

第三条 保险期间

除另有约定外，保险合同的保险期间为一年。以保险单载明的起讫时间为准，

第四条 保险责任

在保险期间内，被保险人在保险人认可的定点医疗机构（见释义一）所支出的、符合保险人与投保人约定的支付范围内的且符合当地社会基本医疗保险规定支付范围的合理门诊（见释义二）医疗费用，保险人对于被保险人个人承担部分按照保险人与投保人约定的免赔额、赔付比例、保险金额给付保险金。具体约定事项由投保人在投保时和保险人协商指定，并在保险单中载明。

本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本合同约定承担给付保险金责任。

本保险责任不设置等待期。

第五条 责任免除
  因下列情形导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国保险法》及相关法律法规规定不予支付的事项 ;

   （二）当地基本医疗保险规定或 保险 合同 约定不承担给付保险金责任的事项 ;

（三 ）本保险合同中载明的免赔额。

第六条 保险金额
  每一被保险人的保险金额是指保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。本合同中保险金额由投保人在投保时与保险人协商确定并在保险单中载明。

第七条 保险费
   保险人每年按照保险协议约定时间向投保人收取保险费，并在保险单中载明。

第八条 投保信息
  投保人应向保险人提供投保群体经验数据及被保险人信息，被保险人信息与基本医保参保人信息一致，包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件（见释义三）号码。发生被保险人变更的，投保人应及时通知保险人变更被保险人信息。

第九条 受益人
  除另有约定外，保险金的受益人为被保险人本人或其法定继承人。

第十条 保险金的申请

（一）能够实现即时结算（见释义四）约定保险责任的保险金的，被保险人就医付费时只支付个人应 承担部分 的医疗费用，保险人应支付的约定保险责任的保险金与医院或基本医疗保险经办机构直接结算，不需要保险金受益人向保险 人 申请。
  （二）对于未能实现即时结算约定保险责任的保险金的，由保险金受益人填写保险金给付申请书，并 凭下列 证明和资料或投保人与保险人协商确定予以认可的其他证明和资料向保险人申请给付保险金：
  1．保险金受益人的有效身份证件；
  2．当地基本医保经办部门出具的医疗费用结算证明原件、诊断证明和病历等相关资料；
  3．保险金受益人所能提供的与确认保险事故（见释义五）的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

4．保险合同或其他保险凭证
  委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书;
   保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明 其合法继承权的相关权利文件;
  受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
  上述证明和资料不完整的，保险人应及时一次性通知应补充提供的有关证明和资料。

第十一条 保险金的给付
  保险人在收到保险金申请人（ 见释义六） 提交的本保险条款所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知被保险人或受益人；情形复杂的，被保险人或受益人与保险人共同商议确定保险责任核定期间。

第十二条 被保险人的变动

（一）投保人需要增加被保险人的，应书面通知保险人。除另有约定外，经保险人审核同意后，保险人按照实际承担该被保险人保险责任的期间收取保险费。

（二）投保人需要减少被保险人的，应书面通知保险人。保险合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达日终止。对于未发生保险金给付的，保险人向投保人退还该被保险人保险责任终止之日对应的未满期净保费（见释义七）。 但已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，保险人不退还未满期净保费。

第十三条 合同内容变更

投保人和保险人可以协商变更保险合同的内容，由投保人和保险人订立书面补充协议。

第十四条 争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：

（一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁；

（二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第十五条 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

第十六条 合同解除处理

若投保人提出解除合同，解除合同时，须填写解除合同申请书并向保险人提供下列证明和资料：

（1）保险合同或其他保险凭证；

（2）投保人的证明和经办人的有效身份证件；

（3）被保险人知悉解除合同的有效证明。

保险人收到解除合同申请书时起，本合同终止。保险人自收到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本合同的现金价值（见释义八）。

第十七条 风险调节机制

保险人可与投保人协商建立动态风险调节机制，根据合同约定，采取合理方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节。

第十八条 释义
（一）保险人认可的定点医疗机构

投保所在地基本医保定点医疗机构或经投保所在地基本医保主管部门认可的其他有资质的医疗机构。

（二）门诊

是指被保险人确因临床需要，在医疗机构门诊（含急诊）接受治疗的行为过程，且由医疗机构收取相应费用。

（三）有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

（四）即时结算

指被保险人就医付费时只支付个人应负担的医疗费用，医院直接计算基本医疗经办机构和保险人应支付的约定保险责任的保险金，并与基本医疗保险经办机构和/或保险人进行结算，保险人不再向受益人重复支付保险金。

（五）保险事故

指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

（六）保险金申请人

被保险人生存状态下保险金申请人是指被保险人本人，如被保险人身故则保险金申请人是指受益人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

（七）未满期净保费

指保险费×（1- 费用比例）×（1－经过日数 /365）。经过日数不足一日的按一日计算。费用比例在投保时由投保人和保险人协商确定。

（八）现金价值

指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由保险人退还的那部分金额。本条款中指未发生保险事故的被保险人未满期净保费之和 。